為貫徹落實(shí)家庭醫(yī)生簽約工作，完善居民簽約健康檔案管理，提供優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和中醫(yī)藥預(yù)防健康服務(wù)，并深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，順應(yīng)居民健康新需求，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生簽約綜合服務(wù)體質(zhì)，規(guī)范團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生簽約、履約、續(xù)約服務(wù)模式，根據(jù)關(guān)于印發(fā)（臨邑縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案（試行）的通知臨衛(wèi)公衛(wèi)字〔2017〕27號(hào)文件要求，結(jié)合我街道實(shí)際工作，制定本實(shí)施方案。

一、團(tuán)隊(duì)組建方式

采取由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含鄉(xiāng)醫(yī)助理醫(yī)生）組成具體包括：

（1）一級(jí)醫(yī)院醫(yī)師、中醫(yī)、助理醫(yī)師和機(jī)構(gòu)內(nèi)其他衛(wèi)技人員。

（2）具有資質(zhì)的藥師、健康管理師、心理咨詢師。

（3）非衛(wèi)生技術(shù)人員（計(jì)生衛(wèi)生專干、居委會(huì)人員、志愿者等）。

二、團(tuán)隊(duì)數(shù)量及確立

根據(jù)轄區(qū)居民和重點(diǎn)人群數(shù)量，結(jié)合本轄區(qū)的實(shí)際情況，確定15個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。原則上每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)600戶家庭，不超過800戶；人數(shù)在2000人左右。每名家庭醫(yī)生服務(wù)不超過200戶，人數(shù)600人左右。

三、團(tuán)隊(duì)成員遴選標(biāo)準(zhǔn)和職責(zé)分工

（一）標(biāo)準(zhǔn)

團(tuán)隊(duì)長：由衛(wèi)生院全科醫(yī)生、年資較高的護(hù)士或具有行政管理經(jīng)驗(yàn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任。

家庭醫(yī)生：衛(wèi)生院的全科醫(yī)師、中醫(yī)類別全科醫(yī)師，具備能力的衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。符合條件的醫(yī)院醫(yī)師或中級(jí)以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。

護(hù)士：經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，具有三年以上社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

公共衛(wèi)生醫(yī)師：從事預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含鄉(xiāng)醫(yī)助理醫(yī)生）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機(jī)構(gòu)可暫由實(shí)際從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員承擔(dān)。

其他技術(shù)人員：衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)；非衛(wèi)生技術(shù)人員了解基本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，熟悉并熱愛基層衛(wèi)生工作。

（二）職責(zé)分工

團(tuán)隊(duì)長：負(fù)責(zé)管理本團(tuán)隊(duì)的各項(xiàng)工作，根據(jù)團(tuán)隊(duì)崗位要求，對本團(tuán)隊(duì)成員實(shí)行雙向選擇。細(xì)化團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)和分工，明確團(tuán)隊(duì)工作流程。與團(tuán)隊(duì)成員共同討論協(xié)商制定本團(tuán)隊(duì)的各階段工作目標(biāo)及工作方案，參與團(tuán)隊(duì)人員的績效考核。對團(tuán)隊(duì)開展工作中存在的問題研究整改，全面掌握本團(tuán)隊(duì)簽約居民的健康情況，提高服務(wù)質(zhì)量，做好團(tuán)隊(duì)外部和內(nèi)部的組織溝通和協(xié)調(diào)工作。

家庭醫(yī)生：在機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)長的帶領(lǐng)下，負(fù)責(zé)簽約居民的健康管理工作，詳細(xì)掌握簽約居民的健康情況，每年為簽約居民或家庭進(jìn)行健康評價(jià)和每年周期續(xù)約服務(wù)，制定具體的管理措施，并提供健康管理后續(xù)服務(wù)；運(yùn)用中西醫(yī)適宜技術(shù)，對一般常見病、多發(fā)病進(jìn)行診療，開展門診工作，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制；規(guī)范書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷，門診處方，轉(zhuǎn)診記錄，死亡登記等；對診斷不明的病人及時(shí)向團(tuán)隊(duì)長反映，邀請機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)專家會(huì)診協(xié)助診斷，必要時(shí)請上級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生會(huì)診，為有需求的簽約服務(wù)對象優(yōu)先提供轉(zhuǎn)診服務(wù),做好雙向轉(zhuǎn)診工作和跟蹤管理；為有需要的符合上門服務(wù)條件的簽約居民提供上門醫(yī)療、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床等服務(wù)。

做好簽約慢性病患者的訪視工作，推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，根據(jù)居民需要，提供契約式健康管理工作。為診斷明確的高血壓、糖尿病等慢性病進(jìn)行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等。同時(shí)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防發(fā)生醫(yī)療事故。對發(fā)現(xiàn)的傳染病患者及時(shí)隔離并協(xié)助轉(zhuǎn)診。協(xié)助做好嚴(yán)重精神障礙患者的用藥指導(dǎo)、家庭監(jiān)護(hù)指導(dǎo)、家庭康復(fù)治療等。

護(hù)士：協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行上門訪視及家庭病床訪視，上門護(hù)理。通過健康教育、義診、小組活動(dòng)等方式，推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將簽約居民健康數(shù)據(jù)的檔案進(jìn)行錄入；協(xié)助家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生進(jìn)行轄區(qū)老年護(hù)理、轄區(qū)康復(fù)、轄區(qū)精神衛(wèi)生、轄區(qū)慢性病預(yù)防與管理、轄區(qū)營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等工作。

公共衛(wèi)生醫(yī)師：了解團(tuán)隊(duì)內(nèi)簽約居民的健康狀況，為簽約對象提供疾病預(yù)防知識(shí)，參與健康促進(jìn)服務(wù)；與家庭醫(yī)生合作組織實(shí)施慢性病監(jiān)測等預(yù)防控制工作，開展轄區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生服務(wù)；團(tuán)隊(duì)內(nèi)涉及簽約服務(wù)對象的傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防控制、初步處理、家庭訪視等公共衛(wèi)生工作；對0～6歲兒童及老年人提供中醫(yī)健康管理服務(wù)。

計(jì)生專干（輔助）：協(xié)助開展孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視、計(jì)劃生育指導(dǎo)與管理工作，為育齡婦女免費(fèi)發(fā)放避孕藥具；參與咨詢義診、健康教育講座等各項(xiàng)健康促進(jìn)活動(dòng)。

（三）團(tuán)隊(duì)層級(jí)架構(gòu)

根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員的資質(zhì)情況，以實(shí)現(xiàn)專全結(jié)合、分級(jí)管理為原則和目標(biāo)，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)團(tuán)隊(duì)。

一級(jí)團(tuán)隊(duì)是由全科醫(yī)師（中醫(yī)）或鄉(xiāng)村醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員組成的全科核心團(tuán)隊(duì)。

二級(jí)團(tuán)隊(duì)是由一級(jí)團(tuán)隊(duì)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？茍?zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師組成的橫向?qū)ＨY(jié)合團(tuán)隊(duì)。

三級(jí)團(tuán)隊(duì)由二級(jí)團(tuán)隊(duì)和二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)聯(lián)體）?？漆t(yī)生組成的縱向?qū)ＨY(jié)合團(tuán)隊(duì)。

四、簽約原則

（一）簽約團(tuán)隊(duì)與居民實(shí)行雙向選擇，居民根據(jù)自愿原則選擇服務(wù)團(tuán)隊(duì)。實(shí)施初期一般按網(wǎng)格選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

（二）一個(gè)居民同期只能簽約一個(gè)團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)就近簽約，也可跨區(qū)域簽約。

（三）共同生活的家庭成員多人同時(shí)簽約時(shí)，盡量選擇同一家庭醫(yī)生一級(jí)團(tuán)隊(duì)；家庭成員中如有特殊人群，可以簽約以一級(jí)團(tuán)隊(duì)為核心組成的二級(jí)、三級(jí)團(tuán)隊(duì)。

（四）簽約服務(wù)周期原則為一年，期滿后居民可自愿續(xù)約、解約或更換團(tuán)隊(duì)。

五、簽約服務(wù)包的設(shè)計(jì)原則

簽約服務(wù)包根據(jù)服務(wù)內(nèi)容不同可分為基本衛(wèi)生服務(wù)包（基礎(chǔ)包）、個(gè)性化菜單式服務(wù)項(xiàng)目分個(gè)性化檢查服務(wù)項(xiàng)目包、外科服務(wù)包、個(gè)性化服務(wù)中醫(yī)適宜技術(shù)包、孕產(chǎn)婦。

（一）基礎(chǔ)服務(wù)包：是以基本公共衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)預(yù)防保健為主要內(nèi)容。

（二）個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目包：針對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象的身體狀況、需求及享受的醫(yī)療保險(xiǎn)類型的不同，選擇針對性強(qiáng)、群眾認(rèn)可度高、實(shí)施效果好、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能承擔(dān)的中、西醫(yī)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和基層適宜技術(shù)納入簽約服務(wù)內(nèi)容，組合成種類合理、適合不同人群、不同病種的個(gè)性化服務(wù)包。

（三）個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目：根據(jù)基層實(shí)際情況管理體系，充分考慮群眾健康管理服務(wù)需求和承擔(dān)能力，進(jìn)一步將個(gè)性化融入菜單化服務(wù)、不同人群簽約服務(wù)推出自愿前提下選擇菜單項(xiàng)目。

六、簽約服務(wù)內(nèi)容

為居民提供綜合、連續(xù)、全程、全方位的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥預(yù)防及健康管理服務(wù)。

（一）基本醫(yī)療服務(wù)（原則：小病當(dāng)醫(yī)生、大病當(dāng)參謀）

1.開展預(yù)約就診，提供社區(qū)常見病、多發(fā)病、慢性病的中西醫(yī)診治。

2.二級(jí)以上醫(yī)院優(yōu)先轉(zhuǎn)診、會(huì)診。

3.為簽約慢性病患者開具“慢病長處方”，享受醫(yī)保差異化政策。

4.在約定時(shí)間提供及時(shí)有效的醫(yī)藥咨詢及指導(dǎo)。

5.享受“互聯(lián)網(wǎng)+”和健康信息化相關(guān)服務(wù)。

（二）公共衛(wèi)生服務(wù)

1.建立和完善居民健康檔案，動(dòng)態(tài)管理更新，定期復(fù)核維護(hù)。

2.根據(jù)居民實(shí)際情況，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范提供針對性的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

3.其他針對居民個(gè)體的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

（三）健康管理服務(wù)

1.為簽約居民進(jìn)行身體健康狀況評估。

2.根據(jù)健康評估狀況，為簽約居民提出切實(shí)可行的健康指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素防控措施，制定個(gè)性化健康管理方案。

3.結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提供個(gè)體健康教育、隨訪和健康管理指導(dǎo)、定期健康管理效果評估、健康管理工具使用和自我健康監(jiān)測指導(dǎo)。

（四）個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目

依據(jù)有關(guān)規(guī)定并保障醫(yī)療安全的前提下，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在工作時(shí)間和能力范圍內(nèi)可提供的家庭病床、上門服務(wù)；根據(jù)居民個(gè)體差異化需求，提供個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)。

附件1：臨盤街道辦事處衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)小組及家庭醫(yī)生小組

附件2：臨盤街道辦事處衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員及服務(wù)村莊一覽表

臨盤街道辦事處衛(wèi)生院

附件1：（調(diào)整后）

臨盤街道辦事處衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)小組及家庭醫(yī)生小組

組  長：李先剛

副組長：楊其林

團(tuán)隊(duì)小組：

馬春紅、邢亞拯、王大亮、楊家泉

趙紅芳、劉恩民、趙  鲆、王善剛

楊慶海、王金燕、李  萍、劉愛敬

家庭醫(yī)生小組：

第一團(tuán)隊(duì)---------第五團(tuán)隊(duì)     組長：馬春紅

第六團(tuán)隊(duì)---------第十團(tuán)隊(duì)     組長：楊其林

第十一團(tuán)隊(duì)-----第十五團(tuán)隊(duì)     組長：劉愛敬

臨盤街道辦事處衛(wèi)生院

2022年05月30日

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網(wǎng)址: 臨盤街道辦事處衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建方案 http://www.xhdyes.com/newsview1561793.html