http://www.cogonline.com/article/xshy/hykd/156016855.html   

    多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome, pcos）是女性常見內(nèi)分泌紊亂性疾病，其發(fā)病率近10%。表現(xiàn)為無排卵、高雄激素血癥及超聲顯示卵巢的多囊改變。多數(shù)患者伴有代謝綜合征（metabolic syndrome, ms），表現(xiàn)為高血壓、高血脂、肥胖、胰島素抵抗及糖耐量異常。目前，pcos患者的月經(jīng)不規(guī)則、無排卵、不孕癥以及多毛癥等癥狀的治療已相當(dāng)規(guī)范，然而對(duì)其合并的ms尚缺乏足夠重視。肥胖在pcos患者中普遍存在，約30%美國婦女以及近60%pcos患者合并肥胖。本文探討減重手術(shù)對(duì)pcos患者代謝改善及生育能力的影響。由于青少年pcos患者增多，減重手術(shù)對(duì)這類患者的治療效果也將予以討論。上海東方醫(yī)院普外科朱江帆

一、pcos患者合并的代謝異常

    pcos患者合并胰島素抵抗、糖耐量受損十分常見，這兩者均為2型糖尿病前期表現(xiàn)。超過50%的pcos患者（即使是處于青春期的患者）合并胰島素抵抗，并最終發(fā)展為ms。ms是以多種代謝性危險(xiǎn)因素為特征的臨床癥候群。具備中心性肥胖、甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白膽固醇水平降低、血壓升高、空腹血糖升高5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中3項(xiàng)及以上者即可定義為ms。其發(fā)病率在普通人群約為25%，在pcos患者中高達(dá)40-50%。年輕pcos患者即可有血壓異常波動(dòng)，甚至在青少年患者就能觀察到血壓調(diào)節(jié)機(jī)制的異常，而絕經(jīng)期pcos高血壓的患病率是普通人群的2倍。過去往往簡單的認(rèn)為pcos患者只是罹患ms風(fēng)險(xiǎn)增大，實(shí)際上pcos本身就是ms發(fā)生的一個(gè)相關(guān)的病理生理過程。有研究報(bào)道pcos與肥胖甚至ms之間存在直接的因果關(guān)聯(lián)。pcos患者多有低密度脂蛋白、甘油三酯增高，高密度脂蛋白降低，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚等情況，發(fā)生致命或非致命性心血管事件的概率增加，40%的pcos患者在50歲之前合并糖尿病，上述這些疾病發(fā)生與否并不完全取決于bmi。一項(xiàng)年齡配對(duì)的對(duì)比研究顯示頸動(dòng)脈中-內(nèi)膜增厚和冠狀血管鈣化在pcos患者發(fā)生率更高。ms在青少年pcos患者的患病率近40%，而在合并肥胖的青少年患者中患病率更高（>60%），可見即使對(duì)年輕患者而言，肥胖明顯加重代謝異常的發(fā)生。

    肥胖是常見病，同時(shí)仍是目前治療最困難的疾病之一。bmi是肥胖診斷、治療、相關(guān)研究中的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于超重的女性而言，飲食控制、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變?nèi)允强刂企w重的一線方法，但通過上述方式減輕體重10kg以上是非常困難的。目前藥物減肥的作用尚十分有限。通過改變生活方式來改善pcos患者代謝異常的效果并不理想。

二、減重手術(shù)

    目前使用最普遍的三種減重手術(shù)方式為：腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束縛術(shù)（lagb）、roux-en-y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（lrygb）和胃袖狀切除術(shù)（lsg）。和藥物治療相比，對(duì)合并代謝異常，尤其是糖尿病而言，減重手術(shù)的性價(jià)比更高，同時(shí)亦能改善患者的心理狀況和身體形象，并明顯提高生活質(zhì)量。

    減重手術(shù)的近、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)都隨技術(shù)發(fā)展而減少。在上述三種減重手術(shù)中，lagb近期并發(fā)癥發(fā)生率降低，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間最短，死亡率最低。但其術(shù)后長期并發(fā)癥發(fā)病率較高，可能與束帶滑脫或注水泵移位而需要二次手術(shù)有關(guān)。部分患者lagb由于束帶并發(fā)癥需要再次手術(shù)將束帶取出。lrygb是風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大的手術(shù)方式，其主要問題是吻合口漏、腸梗阻以及術(shù)后的營養(yǎng)問題。lsg系相對(duì)較新的手術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)相應(yīng)較低。

    減重手術(shù)后bmi和體重降低十分明顯，更重要的是，術(shù)后血糖、血脂異常和高血壓癥狀也得到明顯改善。合并ms絕經(jīng)前患者術(shù)后胰島素抵抗會(huì)很快得以改善。術(shù)后一個(gè)月空腹血糖和胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homa-ir）可以降低超過50％。一項(xiàng)持續(xù)至術(shù)后48個(gè)月的研究指出，在年輕ms患者中，胰島素抵抗指數(shù)、空腹血糖、血糖曲線下面積和胰島素曲線下面積均得到改善。同時(shí)瘦素水平降低，脂聯(lián)素、抵抗素和胃饑餓素的水平增高，說明手術(shù)對(duì)代謝改善有明顯效果。lrygb和lgb術(shù)后很快就發(fā)現(xiàn)homa-ir降低、脂類代謝改善和50%，瘦素分泌減少。一項(xiàng)對(duì)20例輕女性（均為絕經(jīng)前，平均年齡34歲）的研究顯示，接受lsg或lagb手術(shù)后患者腰圍減小，胰島素抵抗和脂類代謝改善。最近一項(xiàng)為期1年的前瞻性臨床對(duì)照研究對(duì)比了嚴(yán)格生活方式干預(yù)和lrgb兩種治療方式的效果。結(jié)果表明實(shí)施生活方式干預(yù)的患者在體重、體重指數(shù)、血糖和胰島素、血脂水平和血壓等方面均有不同程度的改善，但接受手術(shù)的患者改善的幅度更大，約為前者的 2 - 3倍。

三、減重手術(shù)對(duì)pocs的作用

    目前減重手術(shù)對(duì)pocs作用的文獻(xiàn)報(bào)道尚不多見。一項(xiàng)對(duì)17例pcos患者接受胃轉(zhuǎn)流或lagb術(shù)后隨訪報(bào)告表明，術(shù)后該組病人體重平均減輕41公斤，多數(shù)患者(12/17)恢復(fù)正常月經(jīng)和自主排卵(10/12)，多毛癥得以改善，雄激素水平降低，homa-ir降低達(dá)50%。一項(xiàng)回顧性研究分析24例合并代謝綜合征的pcos患者接受lrygb術(shù)后情況。在超過2年多的隨訪中，所有患者都恢復(fù)了正常月經(jīng)周期，一半以上多毛癥得以治愈，3個(gè)月內(nèi)糖化血紅蛋白從8.2%下降至5.1%，高血脂、高血壓和糖尿病幾乎得以痊愈。更為可喜的是，5名患者在術(shù)后很短時(shí)間內(nèi)即自然受孕。另一項(xiàng)針對(duì)接受lagb手術(shù)患者為期6年的前瞻性研究報(bào)道，78%代謝綜合征、48%pcos相關(guān)癥狀如閉經(jīng)  、不孕或多毛癥得以緩解。6年中診斷為糖耐量受損的患者無1例發(fā)展為糖尿病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，長期受高雄性激素影響的pcos大鼠模型表現(xiàn)為食物攝入、體重增加，停止排卵，以及血糖升高；而在接受了垂直束帶胃成形術(shù)后這些動(dòng)物出現(xiàn)明顯的體重減輕、食物的攝入量減少，脂肪量降低以及空腹胰島素水平的正?；?。

    合并肥胖的pcos青少年患者增多使得pcos的治療更具挑戰(zhàn)性。盡管患者和醫(yī)生一開始可能對(duì)手術(shù)治療有所顧忌，但實(shí)際對(duì)這些年輕患者而言，這是很好的選擇。因?yàn)闇p重手術(shù)不僅能明確預(yù)防冠狀動(dòng)脈疾病、避免ms發(fā)生，并且能長期、有效地減少發(fā)病率和死亡率。與普通人群相比，年輕pcos患者在50歲之前發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化（通過測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度而診斷）和糖尿病的概率明顯升高，約為前者3 - 4倍。由于近20%青少年患者在19歲時(shí)就超重，因此對(duì)她們來說，控制飲食和鍛煉非常重要。藥物治療也不失為一種選擇，盡管目前報(bào)道其作用有限。奧利司他和西布曲明是fda最早批準(zhǔn)用于減肥的藥物，但西布曲明因心血管副作用而被禁止使用，奧利司他也存在一定的胃腸道副作用和肝毒性。

四、針對(duì)青少年的減重手術(shù)

    青少年減重手術(shù)的研究報(bào)道較少，其手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)在2004年基本確定，包括bmi > 40 kg / m2，合并其它疾病，身體發(fā)育成熟，至少為期6個(gè)月改變生活方式減重失敗的經(jīng)歷，正確評(píng)估以及對(duì)手術(shù)必要的理解。此標(biāo)準(zhǔn)在2009年得以更新，且與成人手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)類似：bmi > 40kg / m2或bmi > 35 kg / m2伴有明顯的合并疾病，包括ms。如果生活方式調(diào)整對(duì)青少年減重效果甚微且不能長久，手術(shù)不失為一個(gè)很好的選擇。lrygb和lagb是獲得fda批準(zhǔn)的青少年人群減重手術(shù)方式。有報(bào)道指出，lrygb術(shù)后 bmi大約減少了35%，高血壓得以痊愈。相比較而言，lagb更受青少年歡迎，可能是由于住院時(shí)間縮短或并發(fā)癥發(fā)生率更低。研究表明，lagb術(shù)后青少年bmi減少超過10 kg / m2，80%以上高血糖和高血壓得以改善。最近一個(gè)有關(guān)青少年lagb手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道，近80%患者體重明顯減輕，ms癥狀得到改善，胰島素敏感性增加。lsg由于未被fda批準(zhǔn)應(yīng)用于青少年，因此目前尚無這方面的數(shù)據(jù)。

五、減重手術(shù)對(duì)生育的影響

    對(duì)生育的要求也可能促使伴有ms的pcos的婦女考慮行減重手術(shù)。手術(shù)真能增加患者懷孕和生育的幾率嗎？針對(duì)pcos、肥胖和不育之間關(guān)系的研究已有多年。迄今為止，已知pcos會(huì)導(dǎo)致排卵停止、流產(chǎn)、卵泡損傷和子宮內(nèi)膜感受性的改變。有效地體重減輕常能增加自發(fā)排卵的幾率。目前一般認(rèn)為減重手術(shù)不應(yīng)以促使排卵從而達(dá)到生育為目的。然而?；加衜s的婦女懷孕的風(fēng)險(xiǎn)很高，需要面對(duì)的問題包括難以控制的糖尿病、先兆子癇、嬰兒發(fā)育障礙、更高的剖腹產(chǎn)率、更高的孕產(chǎn)婦死亡率和子女患代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

    當(dāng)患者選擇行減重手術(shù)時(shí)多已有懷孕的準(zhǔn)備。最近一項(xiàng)對(duì)1538例接受減肥手術(shù)患者的回顧性調(diào)查表明，40%患者曾有過不孕不育，而18歲之前就肥胖患者不孕比例為55%，更重要的是，年齡在45歲以下婦女中有30%坦言今后能否懷孕是她們擔(dān)憂的主要問題。值得關(guān)注的是這些人中54%患有高血壓，33%患有糖尿病，46%有睡眠呼吸暫停。顯然，這些數(shù)據(jù)表明接受手術(shù)治療的患者已經(jīng)意識(shí)到她們的生育風(fēng)險(xiǎn)，并且這些婦女絕大多數(shù)已經(jīng)經(jīng)過深思熟慮。

    育齡期婦女減重術(shù)后月經(jīng)不規(guī)則的情況可以得到改善。pcos患者術(shù)后雄激素降低，性激素結(jié)合球蛋白增高。據(jù)報(bào)道手術(shù)后患者lh和fsh水平提高，并且由黃體lh和孕酮分泌衡量的排卵功能有所改善。此外，手術(shù)后瘦素水平的降低以及部分患者（10%-25%）的亞臨床甲狀腺功能減退癥的改善，這些變化均反應(yīng)了生殖功能的改善，當(dāng)然尚需更多的研究來支持這個(gè)結(jié)論。

    大量減重術(shù)后獲得妊娠的報(bào)告值得更深入研究。一項(xiàng)lsg術(shù)后研究表明，減重手術(shù)后患者有更高的懷孕率和較低的流產(chǎn)率。另一項(xiàng)大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，110位不孕肥胖患者術(shù)后有69人懷孕，術(shù)后bmi下降超過5 kg / m2預(yù)示未來2.5年內(nèi)懷孕的幾率增加。有研究指出，相比于減重手術(shù)前需要藥物治療以增加懷孕幾率，術(shù)后3年這種需要明顯減少，并且術(shù)前無排卵的女性在手術(shù)后無需借助促排卵藥物或體外受精而懷孕。另一項(xiàng)研究表明，原發(fā)性不孕患者在接受減重手術(shù)后意外懷孕，這凸顯了對(duì)育齡患者術(shù)后避孕問題進(jìn)行探討的必要性。合并ms的pcos患者會(huì)有安全的妊娠結(jié)局嗎？妊娠結(jié)局是否優(yōu)于未接受減重手術(shù)？大量的研究表明減重術(shù)后妊娠是安全的。一項(xiàng)減重術(shù)前、術(shù)后妊娠的對(duì)比研究表明，減重手術(shù)后發(fā)生妊娠糖尿病以及剖腹產(chǎn)的機(jī)會(huì)都顯著降低。此外，減重手術(shù)也不會(huì)增加產(chǎn)后出血、感染、難產(chǎn)或胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)288例妊娠前是否行減重手術(shù)對(duì)照研究結(jié)果表明，接受減重手術(shù)后，患者罹患妊娠期高血壓和糖尿病及剖腹產(chǎn)的幾率降低，分娩時(shí)間和新生兒的體重減少，在整個(gè)研究過程中，只有8例患者出現(xiàn)減重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：3例貧血，3例胃腸道不適，另有2例胃束帶滑脫。另一項(xiàng)對(duì)照研究結(jié)果表明，減重手術(shù)可治愈妊娠糖尿病，但未減少妊娠期高血壓的發(fā)生。而另一項(xiàng)研究報(bào)道，女性出現(xiàn)產(chǎn)后出血，產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和巨大胎兒的可能性較低，但早產(chǎn)兒的發(fā)生率較高。盡管有一項(xiàng)研究表明，母親接受減重手術(shù)后出生的孩子中，其成人后發(fā)生肥胖概率將減少約50%，但對(duì)于減重手術(shù)后出生的嬰兒的長期狀況了解尚有限。

    減重手術(shù)后是否要等到一個(gè)最佳時(shí)間才能懷孕？通常認(rèn)為接受減重手術(shù)后需要至少12個(gè)月后才能懷孕，這是體重減輕和代謝異?；謴?fù)所需要的時(shí)間。體重減輕最快的時(shí)期是手術(shù)后18個(gè)月，在這一體重迅速減輕的情況下，理論上容易出現(xiàn)營養(yǎng)和維生素缺乏。一項(xiàng)早期關(guān)于lagb術(shù)后研究顯示，在7位術(shù)后數(shù)月或1年內(nèi)意外懷孕的女性中，5人成功分娩，2人流產(chǎn)。2例因妊娠期間束帶相關(guān)并發(fā)癥而需要再次手術(shù)。另外一些研究則得到同樣的結(jié)論，先天不孕患者在lagb或胃旁路術(shù)后1年內(nèi)自然懷孕也有類似結(jié)果，20例接受lagb手術(shù)的患者術(shù)后平均16個(gè)月懷孕，2例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。減重手術(shù)后1年內(nèi)（平均7個(gè)月）104例懷孕者與385例術(shù)后1年以上（平均56.7個(gè)月）孕婦（年齡，bmi相配）進(jìn)行比較，在合并疾?。ǜ哐獕?，妊娠糖尿病，貧血），致命性后果（子宮內(nèi)生長限制，羊水過少，胎兒巨大或極小，出生前后死亡），或分娩并發(fā)癥（分娩感應(yīng)、增加，產(chǎn)后出血，早產(chǎn)或手術(shù)分娩）等方面并無明顯差別。目前研究表明，減重手術(shù)后體重減輕對(duì)母親和嬰兒是安全的。

     總而言之，pcos發(fā)病率較高且與肥胖和代謝綜合征密切相關(guān)。然而很多患者，尤其是青少年病人，其合并的代謝異常并未得到及早診治，從而導(dǎo)致日后病情不斷惡化直至發(fā)展成為ms。改變生活方式和對(duì)高危因素進(jìn)行干預(yù)十分必要。盡管減重手術(shù)有各種近、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)年輕pcos患者而言，其術(shù)后潛在的益處要比已經(jīng)罹患心血管疾病的老年患者更多。因此對(duì)合并ms的pcos患者，應(yīng)告知減重手術(shù)在疾病治療中的作用，并提供相關(guān)的教育和咨詢。尤為重要的是，應(yīng)注意觀察減重手術(shù)后年輕pcos患者的遠(yuǎn)期療效。減重手術(shù)應(yīng)該與改變生活方式等治療一樣成為合并肥胖和代謝綜合征的pcos患者的一線治療方法。

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